APE NV                  Lidmaatschap ActUA       Titel: Mijnheer Mevrouw Prof. Dr. Prof. Em. Dr. Lidnummer ActUA: Firma: Naam:*  Voornaam:*  Functie: Adres: straat:      nr.:    bus: postcode:       gemeente: Telefoon/GSM: Fax: E-mailadres:*    Wenst lid te worden van de Actie Universiteit Antwerpen vzw:*  als student: €15 als steunend lid: individueel €30 als steunend lid: gezin €40 met een gift van €45 als beschermende bijdrage met een gift van €50 als lid van ons beschermcomité met een gift van €65 als lid van Alechia/ActUA met een gift van €75 als sympathiebijdrage voor particulieren met een gift van €150 als sympathiebijdrage voor bedrijven en betaalt op rekeningnummer *  Fortis 001-1154134-07 ING 320-0555977-43 (ING IBAN: BE66 3200 5559 7743) DEXIA 068-2078900-23 KBC 408-7064521-76 POST 000-1182307-71 UA 735-0170884-55 Bijkomende fiscaal aftrekbare giften moet u verplicht overschrijven op het rekeningnummer van KBC 735-0170884-55 van de Universiteit Antwerpen met de vermelding 'gift UA'.